Este larg acceptat faptul că depistarea precoce a cancerului de sân poate duce la un tratament precoce și poate salva vieți. Autoexaminările sau examenul clinic regulat al sânilor ajută medicii să detecteze cancerul devreme, iar cu cât depistarea este mai precoce, cu atât tratamentul este mai puțin agresiv și rata de vindecare crește.
Însă doar examinarea sânilor este salvatoare, mai ales că surprinde tumora când deja are dimensiunea de cel puțin un centimetru. În țările avansate medical, femeile sunt ajutate prin programe gratuite de screening, adică de depistare a tumorilor înainte de a apărea vreun simptom sau semn, înainte de a deveni palpabile. Adică atunci când tumorile se află în faze incipiente, iar rata de vindecare este apropiată de 100%.
“Dacă ar fi să vorbim despre screening-ul mamar individual, cum se face la ora actuală în România, dacă ar fi să o luam cu începutul ar trebui să spunem că nu există program național de screening în România și nici protocol de lucru, la noi fiecare medic încearcă să folosească anumite protocoale ale altor țări. Eu îl folosesc pe cel din Franța, unde m-am format, mi se pare că are rezultate foarte bune și pentru pacienți și pentru sistem, dar mă uit și la austrieci, la americani sau la britanici.” explică doamna doctor Maria Laura Ianculescu, medic primar Radiologie și Imagistică Medicală în Ponderas Academic Hospital, specializată în patologia sânului, cu o experiență extrem de bogată în acest domeniu.
Privind global, la țările unde programele de screening mamar funcționează, mortalitatea prin cancer mamar a scăzut, în medie, cu 20%, pentru persoanele care efectuează periodic o mamografie de depistare a anomaliilor la sân.
O statistică europeană plasează România pe ultimul loc la screening-ul mamar pentru femeile între 50-69 ani. În timp ce la noi doar 9% dintre aceste femei au efectuat un screening mamar în 2019, în Suedia procentul era de 95%, iar în Danemarca, Portugalia și Slovenia depășea 80%. Penultima țară, aflată exact înaintea noastră este Slovacia, dar procentul de screening era de peste 3 ori mai mare (31%). Media în UE a femeilor care accesează programele de depistare precoce a tumorilor prin mamografie (screening mamar) este de 59%.
În Romania, descoperit tardiv, în stadiul 3 sau 4, când rata de vindecare este mult mai scăzută, cancerul de sân devine o povară copleșitoare. Pentru paciente și familiile lor, pentru medici și pentru stat.
Ratele de supraviețuire la cinci ani pentru cancerul tratabil sunt cu mult sub media UE, inclusiv în cazul cancerului mamar (75 % comparativ cu 82 % în UE). Româncele, mai ales cele defavorizate sau neinformate, cad secerate de o boală care, dacă ar fi fost depistată în primele stadii ar fi avut o rată de vindecare foarte mare. Așa, cancerul de sân este a doua cauză de mortalitate prin cancer la femei, după cancerul pulmonar.
În ce constă, concret, screening-ul mamar?
“Ideal, din punct de vedere medical și fără considerente legate de limitare de bugete sau politici sanitare, deci strict medical, se recomandă să facem screening începând de la 40 de ani, dacă nu avem factori de risc. Ce înseamnă factori de risc? Adică să nu ai un istoric de cancer în familie, să nu fi avut un test pozitiv genetic (ex. gena BRCA), să nu fi fost supusă radioterapiei la nivel toracic, etc.”
Statele Unite efectuează, de exemplu, screening-ul de la 40 de ani, în timp ce țările europene, cum ar fi Franța, recomandă screening-ul o dată la 2 ani începând cu 50 de ani, iar Marea Britanie decontează o dată la trei ani mamografiile în scop de screening, pentru femeile cu vârsta cuprinsă între 50 până la 74, respectiv 71 de ani. Protocoalele nu sunt uniforme, dar important este că femeile au acces la acest tip de investigații gratuit.
“Medical, orice femeie ar trebui să facă prima mamografie, care este metoda de screening recunoscută internațional, de la 40 de ani. De la 40 la 45 de ani, unii recomandă chiar până la 50 de ani, repetarea mamografiei anual, pentru a surprinde tumorile care la această vârstă au o evoluție rapidă și agresivă. Eu încep cu o mamografie la 40 de ani și adaug și o ecografie mamară pentru primul bilanț. De ce și ecografie? Pentru că 90% dintre pacientele de 40 de ani au sânul dens. Împreună, aceste două examinări, mamografia și ecografia au o rată de detecție de peste 90% a tumorilor maligne. Recomand din 2 în 2 ani mamografia la pacientele care nu au factori de risc, iar ecografia o fac anual din cauza densității mari a sânului. Când sânul începe să fie mai puțin dens, în general acest lucru se întâmplă după 50 de ani, le alternăm într-un an mamografie, în următorul ecografie astfel încât în fiecare an să avem o investigație dedicată sânului și să acoperim și problema cancerului de interval. În același timp nu vreau să acumulez doza de iradiere în timp, iar cu o mamografie anuală deja aș acumula.” precizează doamna doctor.
Deși multe ghiduri se opresc la vârsta de 74 de ani, medicii recomandă continuarea screening-ului mamar și după această vârstă, dacă speranța de viață depăsește 10 ani.
“În Ponderas Academic Hospital avem mamograf cu tomosinteza (mamografie 3D) care are o doză de iradiere destul de mică, iar cu softul special de mamografie sintetică, recomandat internațional, reconstituie imaginile 3D fără a adăuga doza suplimentară de iradiere, creând o imagine 2D. Imaginile 2D și 3D sunt interpretate împreună. Ceea ce este extrem de avantajos pentru femei în ceea ce privește rata de detecție și doza mică de iradiere.” explică dr. Ianculescu.
“Studiile existente spun că mamografia cu tomosinteză crește rata de detecție a cancerului invaziv cu 40%. În plus, ne scade rata de recall cu 30%, adică rechemarea pacientei la 6 luni, pentru eventualele asimetrii de densitate și pentru care trebuie stabilită o eventuală evoluție în timp, ceea ce a revoluționat complet screeningul mamografic.” conchide medicul.
Ce modificări ale sânilor ar trebui să te alerteze când te autoexaminezi?
Când descoperi un nodul, primul tău gând ar putea fi că ai cancer de sân, dar nu este nevoie să te alarmezi. Reține că multe femei au noduli la sân și că majoritatea nodulilor nu sunt de natură canceroasă. De fapt, mai puțin de unul din cinci noduli mamari este malign.
Doamna doctor Ianculescu detaliază: “Majoritatea formațiunilor pe care le identificăm sub 35-40 de ani nu sunt cancere, sunt, de fapt formațiuni benigne: adenofibroame, chisturi. Dar ar trebui să fim mai circumspecte între 40 și 50 de ani, decada în care apar cele mai agresive forme de cancer mamar, care progresează foarte rapid. Cancerul mamar apare cel mai frecvent după 50 de ani, după menopauză, însă o veste bună este că, după această vârstă, evoluția lui este, în general, mai lentă.”
Riscul să dezvolți un cancer de sân crește cu vârsta, global 1 din 8 femei după 40 de ani dezvoltă un cancer de sân, fără să aibă factori de risc.
„Nu numai nodulii sau umflăturile din masa glandulară sau din axilă ar trebui să îți atraga atenția, susține doamna doctor. Orice modificare de formă, de mărime și de culoare a sânilor, deformarea sau retracția persistentă a unui mamelon, o zonă de piele cu aspect de portocală pe unul din sâni trebuie să acționeze ca un clopoțel, să te alerteze. De asemenea, dacă observi o secreție mamelonară sau o sângerare, este momentul să te adresezi medicului. În acelasi timp, să nu uităm că tumorile maligne de sân nu sunt doar apanajul femeilor, ele pot apărea și la bărbați.” menționează dr Laura Ianculescu.
“Ca să ajungi să observi aceste lucruri înseamnă să fii atent/atentă cu tine, să știi să te autopalpezi și să știi cum arată și cum se simt sânii tăi.” spune medicul.
Chiar dacă nu te poți examina lunar, după fiecare menstruație, măcar o dată la 1-2 luni după mentruație, este indicat să îți acorzi un ragaz pentru a te autocontrola. Este foarte practic să facem autopalparea la duș.
Ce fac dacă observ un nodul la sân?
Vestea că ai un nodul la sân te poate alarma. Multe femei se consumă din cauza grijilor și anxietății atunci când descoperă nodulul, iar altele, pur și simplu amână să se ducă la medic de teama de a nu depista o afecțiune malignă, deși evitarea unui control nu poate păcăli boala, ci o agravează. O analiză a acestei situații arată că datele sunt sumbre:
Doar 1 din 10 femei se prezintă la consult medical în prima lună de la depistarea modificărilor de sân
Doar 2 din 10 se prezintă la consult medical în primele 6 luni de la depistarea modificărilor de sân
3 din 10 femei identifică leziunea prin palpare, dar se prezintă la medic abia în fazele avansate (eroziune de mamelon, metastaze ganglionare axilare, metastaze pulmonare etc).
Ruxandra P. nu ar fi putut spune niciodată că nu își cunoștea bine corpul, modul în care funcționa și, mai ales, ce riscuri moștenise de la mama sa. Era conștientă de toate acestea, era formată în domeniul medical și se străduia să aibă o viață cât mai echilibrată. Dar, cu toate acestea, când s-a dus să își facă duș, după o zi de plajă, senzația că ceva era în neregulă la unul din sâni a persistat. “Nu era chiar durere, ci mai degrabă o senzație de tensiune sau jenă,” își amintește. Și-a palpat sânul stâng și a simțit o mică zonă întărită undeva spre axilă. “Umflătura era puțin mai mare decât o alună, tare, dar parea cam neuniformă, așa mi s-a părut atunci.”, continuă Ruxandra. A repetat obsesiv manevra, oare se înșelase, dar nu, nodulul era tot acolo. “În următorul moment, am simțit un val de transpirație pe șina spinării.”, căzuse cerul pe ea și o senzație de panică incontrolabilă a copleșit-o.
Ce trebuia să facă de acum încolo? La cine să meargă mai întâi? Avea 32 de ani și o mulțime de amintiri neplăcute legate de cunoștințe sau rude care trecuseră prin coșmarul unui cancer la sân.
Milioane de femei trec prin această experiență. De fapt, se estimează ca una din opt femei se va confrunta în cursul vieții cu verdictul de cancer la sân. Însă, sunt toate umflaturile depistate la sân de natură canceroasă, când ar trebui să ne îngrijorăm și, mai ales, ce pași să facem pentru a tranșa cât mai rapid diagnosticul?
Nu te panica!
“În primul rând nu trebuie să ne panicăm”, ne explică doamna doctor. Dacă știi să te autoexaminezi, faci deja parte dintr-un grup de femei care știu despre ele. Din start ai un avantaj. Poți depista o anomalie din timp și te poți adresa medicului pentru clarificarea diagnosticului.
Deși este cea mai ieftină și accesibilă metodă de depistare timpurie a afecțiunilor sânului și de prevenție a formelor avansate de cancer mamar, realitatea este ca doar una din 10 femei își face periodic autopalparea sânilor și doar una din 20 o face corect.
“Din păcate, în România nu numai că nu se face periodic examinarea de rutină mamară în cabinetele medicilor de familie sau ginecologilor, dar nici femeile nu știu, nu sunt învățate să își facă această autopalpare simplă.”, regretă doamna doctor Ianculescu.
Nu de puține ori, subiectul este tabu și pentru paciente și pentru mulți medici, în ciuda unei prevalențe atât de ridicate a bolii în țara noastră.
Palparea sânilor în cabinetele medicale nu este o examinare de rutină, fiind privită cu reticență, în general. Unele femei, în special din mediul rural, se simt jenate să se autopalpeze. “Chiar bunica mea, mărturisește doamna doctor, a fost surprinsă și s-a simțit rușinată când i-am spus cum să își examineze sânul. Cum să fac eu așa ceva, a replicat. De aceea, noi insistăm de fiecare dată și le explicăm pacientelor să își facă periodic autoexaminarea sânilor și să se adreseze medicului ori de câte ori ceva li se pare în neregulă. Le poate salva viața.” explică medicul.
Este bine să ne amintim că tumorile maligne de sân constituie cea mai frecventă cauză de cancer la femei și, în România, sunt diagnosticate în jur de 7000 de noi cazuri în fiecare an.
Rămâne o problemă națională: 80% dintre cancerele de sân sunt diagnosticate în faza avansată, când rata de supraviețuire este redusă, în ciuda unor eforturi intensive, susținute și costisitoare de asistență medicală a pacientelor care suferă de neoplasme mamare de natură malignă.
Ce se întâmplă când te duci la consultație pentru un nodul mamar?
Un nodul sau o modificare la nivelul sânilor nu constituie un motiv să îți faci griji. Poate fi nimic mai mult decât o modificare benignă. „Există mulți noduli benigni pe care îi vedem în sâni. Unii apar când ai menstruație și dispar când ciclul tău se termină.” spun medicii. Însă singura modalitate de a ști, cu siguranță, ce se întâmplă cu tine este să mergi la o consultație. Medicul știe ce pași să urmeze pentru a diagnostica sau pentru a exclude cancerul.
Examenul clinic al sânilor
Medicul (de familie, ginecolog sau chirurg) va discuta cu tine despre istoricul medical personal și familial, factorii de risc și terenul genetic. Apoi va examina vizual sânii pentru modificări și va verifica dacă există umflături sau neregularități, palpând țesutul mai profund din sâni și axile. Anumite caracteristici ale nodulilor identificați, care țin de formă, contur, consistență sau aderența la țesuturile din jur, pot avea relevanță din punct de vedere diagnostic.
De asemenea, adenopația axilară, adică palparea unor ganglioni limfatici măriți de volum, situați la subrat, poate sugera medicului necesitatea de a efectua imediat un bilanț imagistic și bioptic.
Testele imagistice de diagnostic
Dacă medicul constată nereguli, anomalii la nivelul sânilor, al doilea pas, după examenul clinic este examenul imagistic al sânilor. Ce investigații îți pot fi recomandate?
Mamografia de diagnostic
De obicei, se efectuează o mamografie de diagnostic care poate fi digitală simplă (2D) sau cu tomosinteză (3D), de preferat cu tomosinteză. Mamografia 3D oferă o vizualizare mai amplă a zonei cu probleme din mai multe unghiuri și la o rezoluție mai mare decât mamografia 2D. Această investigație ajută la identificarea locației și dimensiunii nodulului mamar. Este deosebit de utilă în examinarea țesutului mamar dens, are o doză redusă de radiație, dar este, de regulă, mai costisitoare.
Ecografia de sân
O examinare cu ultrasunete folosește unde sonore pentru a caracteriza imagini din întreg țesutul fibroglandular. Aceste imagini arată dacă un nodul de sân este solid sau este vorba de un chist plin de lichid. Masele solide sunt mai susceptibile de a fi canceroase.
În general, cuplul mamografie și ecografie este suficient pentru un bilanț complet lezional.
RMN mamar
RMN-ul mamar (imagistică prin rezonanță magnetică) este o metodă imagistică care presupune injectarea unei substanțe de contrast intravenoase pentru a caracteriza leziunile din punct de vede al cineticii vaculare. Trebuie folosit conform recomandărilor EUSOBI (European Society of Breast Imagining), pentru a scădea rata de fals pozitiv.
Ce să faci dacă ai un istoric de cancer de sân în familie sau ai teste genetice pozitive pentru predispoziția la cancer de sân?
“Există niște recomandări americane pe care le respectăm cu strictețe”, spune doamna doctor Ianculescu. „În aceste cazuri, screening-ul mamar efectuat fiicei unei persoane care a avut cancer de sân se face cu 5 ani înainte de vârsta pe care a avut-o mama sa la diagnostic. De exemplu, dacă mama a fost diagnosticata la 35 de ani, începem screeningul fiicelor la 30 de ani.”
Protocolul, în aceste cazuri, este diferit de cel pentru riscuri medii și destul de strict. “Se începe cu mamografie de bază (baseline), deși la vârsta aceasta mamografia nu ne spune foarte multe pentru că sânul este dens la femeile tinere, iar tumorile maligne sunt, de asemenea, solide, și pot fi camuflate de țesutul glandular. În aceste situații se face doar un clișeu, câte unul pe fiecare sân, în loc de două ca să limităm zona de iradiere. Se adaugă ecografie mamară și RMN mamar anual.
RMN (rezonanța magnetică nucleară) este cea mai sensibilă metodă de detectare a cancerului mai ales la pacientele cu mutații. Este puțin specifică, ce este drept, dar este cea mai sensibilă, cu o rată de detecție foarte mare.” continuă medicul.
Pentru a nu iradia prea mult, la aceste paciente se efectuează mamografia doar cu un clișeu, la fiecare 2 ani, până la vârsta de 40 de ani. De la 40 ani se începe cu 2 clișee și ecografie, precizează doamna doctor.
“În același timp, trebuie să facem consult la ginecologie în fiecare an și un consult psihologic, pentru că este foarte complicat ca pacienta de 30 de ani să înțeleaga că ea are de făcut toată viața aceste investigații și trebuie să se țină de ele. Și, în același timp este frica, stau cu un fel de sabie a lui Damocles deasupra capului, se întreabă mereu dacă nu au cancer.” continuă medicul.
Presiunea psihică poate fi devastatoare, incertitudinea poate doborî inclusiv femei cu o deosebită tărie de caracter. Ești în arenă cu un dușman invizibil, perfid, care îți speculează toate slăbiciunile și fragilitățile. De aceea, echipa consolidată, medic-pacient-navigator medical poate fi invincibilă. “Nu ești singur pe această frânghie pe care calci timorat, știind că oricând, de undeva, ceva te poate dezechilibra și arunca într-un hău al disperării. Sunt mâini care te prind și te salvează și asta este reconfortant.” recunoaște Ruxandra P, 34 de ani astăzi, una din pacientele care și-a autodepistat o tumoră la sân, însă puncția bioptică a infirmat natura malignă a tumorii. Se află, însă, într-un program de screening mamar pentru că mama ei a suferit de aceeași boală, înainte să împlinească 50 de ani, iar testele genetice s-au dovedit pozitive pentru predispoziția ereditară la cancer mamar.
“Psihologul, medicul genetician, te pregătesc și te asistă de-a lungul acestui traseu, te consiliază, pentru că tot ce facem, facem să prevenim. Mai ales când există o mutație genetică, iar cancerul este foarte agresiv. De aceea facem RMN anual. Noi suntem pregătiți să îl tratăm înainte să devină foarte avansat.” ne lămurește doamna doctor.
O atenție deosebită trebuie acordată acestor femei la risc în timpul sarcinii. Doamna doctor Ianculescu explică: “În timpul sarcinii, trebuie să fim puțin mai atenti și facem ecografie din 3 în 3 luni.
Pentru pacientele cu mutații genetice dovedite, putem oferi și o alternativă la screening-ul mai sus explicat și anume: mastectomia profilactică și, ulterior, se propune scoaterea ovarelor după menopauză. Prin aceasta scădem foarte mult riscul, care nu o să fie zero, însă va fi cu mult redus. Este binecunoscut cazul celebru al Angelinei Jolie, aflată în această situație.”
Cum se procedează cu pacientele de peste 40 de ani?
“Pentru o pacientă care are 40 de ani începem cu mamografia, după aceea automat ecografie, deci cele două sunt indispensabile într-un bilanț complet, în ordinea aceasta, întâi mamografia și apoi ecografia. Formațiunile suspecte sunt biopsiate sub ghidaj ecografic, iar rezultatul histopatologic va decide pașii următori ai protocolului: un management adaptat dacă tumora este benignă sau luarea în evidență de către echipa multidisciplinară senologică (Tumor Board) în cazul tumorii maligne.
Care este protocolul pentru pacientele cu noduli la sân în Ponderas Academic Hospital?
“Dacă pacienta are sub 40 de ani, trebuie să se prezinte mai întâi la ecografie. Pentru că până în 40 de ani, cele mai multe leziuni sunt benigne. Noi, când spunem nodul, spunem că este ceva care se poate palpa în sân, dar nu putem diferenția cu mâna dacă este cancer sau tumoră benignă. De obicei, pacientele se gândesc la ce este mai rau. Începem cu ecografia mamară; dacă la ecografie descoperim un chist atunci este totul ok, este benign 100%. Putem să îl evacuăm sau putem să îl lăsăm în pace, depinde de ce își dorește pacienta. Dacă este o tumoră suspectă, mergem imediat la mamografie ca să facem bilanțul imagistic complet. Ulterior, probabil și la RMN, în funcție de densitatea sânului sau în funcție de rezultatul biopsiei, ca să avem toate informațiile pentru discuția din Tumor Board".
“Ce nu întelege lumea, explică doamna doctor Ianculescu, este că noi stabilim un scor imagistic prezumtiv al tumorii, clasificăm o tumoră după modelul internațional BI-RADS, o probabilititate de diagnostic. Când spunem BI-RADS 4 atunci tumora este suspectă, dar plaja de suspiciune este mare, între 2 si 95%, adică este extrem de variabilă. Nu trebuie neapărat să ne panicam, dar trebuie confirmare histopatologică, ce se face prin biopsie cu ghidaj ecografic.”, precizează medicul.
Ce este scorul BI-RADS?
Codul BI-RADS (prescurtarea de la Breast Imaging - Reporting and Database System, în traducere: sistem de date și raportare în imagistica sânului) apare pe fișa cu rezultate a ecografiei, mamografiei sau RMN-ului de sân. Acronimul este agreat ca standard în screeningul cancerului de sân, folosit de medicii imagiști din întreaga lume. Poate avea o valoare între 0 și 6, indicând posibile grade de malignitate. Acest scor de risc devine baza recomandărilor de investigații ulterioare.
Biopsia mamara: global, doar 20% din probele biopsiate se dovedesc a fi maligne
Orice formațiune suspectă la nivelul sânilor trebuie analizată sub aspectul naturii benigne sau maligne a celulelor care proliferează. Medicul, de obicei imagist sau chirurg, va preleva o probă de țesut din nodulul mamar, sub ghidaj ecografic. Proba este trimisă specialistului anatomopatolog pentru a o examina la microscop și pentru a verifica dacă există celule canceroase. Doar 20% din țesutul mamar biopsiat se dovedește a fi cancer, în 80% dintre cazuri modificările observate sunt benigne.
“Dacă rezultatul biopsiei indică o tumoră benignă se urmărește ecografic la 4-6 luni și ulterior se stabilește un management adaptat, de obicei se reintră în programul de screening obișnuit. Dacă rezultatul biopsiei confirmă natura malignă a tumorii se face un bilanț complet (mamografie, ecografie, uneori și RMN) și după aceea discutăm cazul în Tumor Board pentru a stabili tratamentul. Cam aceștia sunt pașii.”, conchide medicul.
Ce este Tumor Board-ul și cum a revoluționat asistența pacientului depistat cu cancer?
“Tumor Board sau în traducere Comisie Multidisciplinară este un concept mai nou, dar în afară este de mult timp. În Franța, unde am practicat, era dinainte de 2010. Este o întrunire de medici de diverse specialități care se ocupă de sân, include oncolog, chirurg, radioterapeut, imagist, genetician, anatomopatolog și navigatorul medical, care centralizează toate datele pe care le discutăm acolo și le comunică pacientei. Când ne reunim avem deja toate informațiile necesare: analizele de laborator, imagistice, mamografie, ecografie și puncția cu rezultatul histopatologic, pentru a stabili conduita terapeutică adaptată pacientei. În funcție de decizia comisiei multidisciplinare, pacientei i se prezintă opțiunile de terapie și se stabilește o formă de tratament, fie că este intervenție chirurgicală conservatoare sau radicală sau tratament chimioterapic neoadjuvant. Scopul final este ca pacienta să fie în primul rând informată de riscuri și beneficii, ghidată, îndrumată și asistată de o echipă multidiscilinară competentă, iar tratamentul să fie integrat, să cuprindă toate aspectele și perspectivele medicale, nutriționale, psihologice și de recuperare pentru un rezultat final cât mai bun”.
Medicii imagiști: “GPS”-ul pentru colegii oncologi și chirurgi
În concluzie, nu numai pacientele ar trebui să fie conștiente de riscurile la care se expun evitând controlul medical, autoexaminarea sau testele de screening, dar și medicii au o contribuție crucială în informarea, educarea și urmărirea unor protocoale consistente de screening mamar pentru a ajuta femeile să își depășească reticențele, teama și amânarea deciziilor care le salvează viața.
Medicii imagisti au un rol foarte important în această călătorie și, cum recunoaște doamna doctor Maria-Laura Ianculescu, sunt un fel de GPS pentru ceilalți medici care asigură îngrijirea pacientelor. Le oferă diagnosticul, ghidajul și feedback-ul pentru a ști oricând pe traseul sinuos al tratării și recuperării unui pacient, unde au ajuns, cât mai au de străbătut și ce eficiență are terapia în anevoiosul demers de prevenție, depistare precoce și tratare al acestei boli, care suprinsa din timp este vindecabilă.
Articol sustinut de Regina Maria 
