Profesorul de Anestezie şi Terapie Intensivă Dan Longrois, care activează în acest moment la Paris şi este unul dintre cei mai reputaţi experţi în branşa sa, a explicat într-un interviu pentru News.ro, în contextul scandalului de la Spitalul Pantelimon ce înseamnă principiul îngrijirii în secţiile de terapie intensivă, cum este folosită în anumite faze noradrenalina, dar şi ce cadru legislativ au adoptat foarte multe ţări occidentale legat de limitarea terapeutică în cazul pacienţilor aflaţi în stadii terminale de boală. „A ajunge la concluzia că scăderea dozelor de noradrenalină este cauza decesului mi se pare excesiv şi chiar dacă ar fi fost o autopsie, concluzia aceasta nu poate fi credibilă”, consideră prof. Dan Longrois.
„Aş vrea să fac două comentarii. Primul comentariu ar fi în domeniul tehnic medical, care este absolut indispensabil când vorbim de ceea ce s-a întâmplat cu acest pacient şi de terapia pe care aceste doctoriţe i-au administrat-o.
Pacienţii care ajung în terapie intensivă ajung acolo pentru că au probleme de sănătate mari şi în general ajung acolo pentru că au organe vitale, deci inima, plămânii, rinichiul, ficatul, creierul care disfuncţionează. Principiul îngrijirii în terapie intensivă este că tratamentul pe care îl aplică doctorii este capabil să mobilizeze ceea ce numim noi rezerve funcţionale, adică înseamnă că organul disfuncţionează, dar dacă este îngrijit în mod corect, poate să recupereze o parte din funcţiile lui ca să păstreze în viaţă pacientul.
Cu tehnicile moderne de terapie intensivă putem înlocui aproape total funcţia plămânului, funcţia inimii, rinichiului, în parte funcţia ficatului, nu putem înlocui funcţia cerebrală. Insist pe faptul că toate aceste tehnici fac ipoteza că, unu, pe un scurt timp aceste organe au o rezervă funcţională, şi a doua ipoteză care justifică terapia intensivă este că aceste organe vor recupera şi pacientul va recupera funcţii vitale compatibile cu o viaţă să spunem normală sau aproape normală.
În momentul în care nu mai există niciun fel de rezervă funcţională, se intră în faza care se cheamă şoc refractar. Oricât de mare ar fi doza de noradrenalină, nu mai este niciun fel de rezervă şi probabilitatea de menţinere în viaţă este de aproape 0. Într-un asemenea caz, nu mi se pare nicio greşeală reducerea dozelor de noradrenalină.
Şocul refractar înseamnă că nu mai este nicio funcţie mobilizabilă şi atunci orice ar face doctorii, rezultatul terapiei intensive va fi decesul, nu poate fi altul. Deci acest pacient, când a fost admis în reanimare, nimeni din câte am înţeles eu în România nu cunoaşte toate detaliile de admitere în reanimare, în terapie intensivă, însă ceea ce este clar din informaţiile pe care le am eu este că era o stare de şoc refractar, înseamnă că oricât de mare ar fi doza de noradrenalină nu mai este niciun fel de rezervă şi probabilitatea de menţinere în viaţă este de aproape 0.
În cazul ăsta de şoc refractar, faptul că dozele de noradrenalină au fost scăzute nu sunt o greşeală în sine, de ce, pentru că, la un moment dat sunt efecte paradoxale cu această noradrenalină şi crescând foarte foarte mult dozele sunt efecte nefaste pe care le înţelegem şi pe care le cunoaştem. Deci nu mi se pare nicio greşeală şi raţionamentul fizio-patologic pentru reducerea dozelor de noradrenalină poate să fie justificat.
Din nou, suntem în situaţii care, în recomandările şi în protocoalele internaţionale vorbim, sunt elemente care sunt cunoscute, dar o parte din aceste cunoştinţe pe care le avem nu sunt suficient de solide la nivel internaţional ca să facem recomandări şi să spunem doctoriţelor aşa trebuie să faceţi sau aşa nu trebuie să faceţi. De a ajunge la concluzia că scăderea dozelor de noradrenalină este cauza decesului mi se pare excesiv şi chiar dacă ar fi fost o autopsie, concluzia aceasta nu poate fi credibilă”, argumentează prof. Dan Longrois, potrivit News.ro.
Ce fac alte state legat de „limitarea terapeutică”
În alte țări, pacienţii, când sunt în perioada de sănătate deplină, îşi pot exprima dorinţa, într-un cadru legiferat, legat de ce trebuie să se întâmple cu ei în eventualitatea în care ar putea avea nevoie de internare în ATI.
Cadrul legislativ din Franţa, dar şi din alte state, prevede ce se întâmplă și în lipsa unor astfel de „directive anticipate” pe care pacientul nu le-a lăsat.
„Al doilea element important este că în foarte multe ţări occidentale legislatorul a creat un cadru care nu este extrem de strict, în care pacienţii, când sunt încă în plină sănătate pot să scrie directive anticipate pe un registru şi pot să spună «nu vreau să fiu admis în reanimare dacă mi se întâmplă ceva, sau dacă sunt admis în reanimare nu vreau să fiu intubat şi pus sub ventilaţie mecanică». Aceste directive anticipate pot fi modificate oricând, bineînţeles, pot fi împărtăşite cu familia, şi sunt un element de reflecţiune pentru doctori.
În absenţa acestor directive anticipate, un grup de doctori de terapie intensivă poate să considere că evoluţia pacientului, bolile lui cronice, ce i se întâmplă în terapie intensivă şi răspunsul sau nerăspunsul la tratament fac ca speranţa de succes al terapiei intensive să fie foarte foarte mică, dacă nu 0, şi atunci familia este informată şi legislatorul a prevăzut ca medicii din terapie intensivă să contacteze medici din altă terapie intensivă - ca să nu fie şi actori, şi arbitri - şi atunci cer colegilor să-şi dea o opinie despre starea pacientului şi atunci se decide, nu neapărat... în Franţa nu există eutanasie, dar se decide o limitare a escaladei terapeutice, se decide de exemplu să nu mergem la mai mult de 5 mg pe oră de noradrenalină, orice s-ar întâmpla, se decide ca, dacă este un stop cardiac, pacientul să nu fie reanimat pentru că nu are niciun fel de speranţă de ieşit din reanimare într-o stare compatibilă cu o viaţă, să spunem, acceptabilă dacă nu normală”, a mai explicat profesorul.
„Problema nu este medicală, este societală”
Cadrul legal poate fi extins şi în cazul pacenţilor terminali care nu sunt în terapie intensivă, mai spune acesta.
„Societatea trebuie să accepte faptul că, la un moment dat, pacienţii care sunt spre boli terminale nu este rezonabil să escaladăm la nesfârşit pentru că nu au niciun fel de beneficiu, suferă şi nu are niciun fel de sens”, explică Prof. Longrois.
„Deci aceste proceduri sunt proceduri care se numesc în Franţa de limitare terapeutică, foarte legale, familia bineînţeles că participă, rolul familiei poate să fie major, familia poate să spună «nu suntem de acord» sau să spună «ne revedem în fiecare zi şi în funcţie de evoluţie o să vedem» şi este un dialog într-un cadru legislativ destul de corect şi cu foarte foare puţine probleme medico-legale.
Acest cadru legislativ poate fi extins pacienţilor terminali în afară de terapie intensivă şi găsim în acest cadru legal soluţiile cele mai bune, mai întâi pentru pacient, pentru ca familia să fie de acord şi după aceea nu intervin consideraţii medico-economice, sau de cost, este total umană.
Pacienţii care au petrecut câteva zile sau săptămâni în terapie intensivă, inclusiv cei tineri, în ciuda tratamentelor moderne, cei care supravieţuiesc spun că suferinţa este teribilă în terapie intensivă şi cei care supravieţuiesc supravieţuiesc în general cu o calitate de viaţă foarte foarte alterată.
Acest cadru legislativ mi se pare un element esenţial, toate ţările occidentale l-au adoptat, nu pe acelaşi model, fiecare ţară a creat un cadru legislativ adaptat, deci problema nu mai este medicală, nici legislativă, este societală, adică societatea trebuie să accepte faptul că la un moment dat pacienţii care sunt spre boli terminale nu este rezonabil să escaladăm la nesfârşit, pentru că nu au niciun fel de beneficiu, suferă şi nu are niciun fel de sens.
Asta mi se pare un element foarte important şi< dacă ar fi ceva de învăţat dintr-un asemenea caz, e cadrul acesta legal de boli terminale, pacienţi în stare terminală, oricare ar fi boala lor, permite să găsim soluţii care sunt benefice pentru pacienţi şi pentru familie.
Din câte ştiu eu un asemenea cadru legal în România nu există şi atunci limitarea aceasta a terapiilor ar putea beneficia de un cadru legislativ”, a precizat medicul.
Cât costă un an de viață câștigat
Ce ar însemna existenţa acestui cadru legislativ şi în România, în opinia Prof. Longrois. Ce spune despre statele unde consideraţiile legate de aspectele medico-economice sunt importante.
„Societatea îşi dă seama că medicina nu are puteri nelimitate, doi, creează o relaţie de înţelegere între pacient, societate şi doctori şi acuzaţiile faţă de doctori că «nu aţi făcut maximum» nu vor mai exista. Deci mi se pare soluţia cea mai importantă şi cea mai utilă pentru societate, pentru pacienţi şi pentru corpul medical, este o soluţie de compromis cu grija pacientului cu prioritate.
Sunt ţări în Europa occidentală unde consideraţiile medico-economice sunt importante. Şi se spune: «Societatea nu are mijloace financiare nelimitate ca să îngrijească pacienţii» şi atunci se face un calcul medico-economic unde se spune cât costă un an de viaţă de calitate câştigat, e un termen anglo-saxon care este consacrat şi în Marea Britanie, de exemplu, se spune că societatea îşi poate permite să cheltuiască 60.000 de lire sterline pentru un an de viaţă de calitate câştigat.
Când se tratează un pacient în Africa, un bolnav de SIDA, asta costă pentru un an de viaţă de calitate câştigat 2.000 de dolari, să spunem. Dacă se tratează un pacient în ultimele 2-3 luni cu cancer în fază terminală, chiar dacă este tânăr, ar costa 250 - 300.000 de dolari pe un an de calitate câştigat.
Sunt nişte sume care sunt imense şi atunci sunt şi ţări - în Franţa nu este cazul, Franţa nu are niciun fel de limitare medico-economică -, dar sunt ţări anglo-saxone unde pragmatismul şi grija pentru echilibrul financiar i-a obligat să aibă această dimensiune. Ei, nu cred că poate să fie un argument în discuţia aceasta”, a spus Prof. Longrois.
De asemenea, prof. Dan Longrois şi-a oferit suportul şi expertiza colegilor din România pentru crearea unui cadru legislativ legat de limitarea terapeutică.
„Aş dori şi dacă pot contribui, o să o fac cu mare plăcere pentru colegii mei care sunt în Societatea de Anestezie şi Terapie Intensivă, şi cu care am colaborări de foarte mulţi ani, dacă experienţa mea în Franţa ar putea ajuta, o să fac cu mare plăcere pentru a găsi un cadru legislativ care protejează toţi actorii şi, în primul rând, pe pacienţi”.
Cine este Dan Longrois
Dan Longrois este profesor de Anestezie şi Terapie Intensivă la Paris. Din 2008 îşi desfăşoară activitatea la Spitalul Bichat-Claude Bernard (Assistance Publique-Hôpitaux de Paris).
În formarea sa a obţinut atât diploma de doctor în medicină, cât şi titlul de doctor în farmacologie cardiovasculară la Universitatea Paris VI. A fost bursier postdoctoral la Divizia cardiovasculară a Spitalului Brigham and Women's din cadrul Şcolii medicale Harvard, Boston.
Prof. Longrois a fost preşedinte al Departamentelor de anestezie şi terapie intensivă din Nancy, Franţa, între 2004 şi 2008, preşedinte al Societăţii franceze de perfuzie, membru al Comitetului ştiinţific al Societăţii franceze de anestezie şi terapie intensivă şi al subcomitetului cardiovascular al Societăţii europene de anestezie (ESA). În prezent, este membru al Consiliului de administraţie al acestei societăţi.
Editor : B.P.
