Revizia reconstrucției ligamentelor încrucișate ale genunchiului: grefa atipică montată la a doua intervenție

Articulația genunchiului este esențială pentru mobilitate, iar afectarea acesteia generează în cascadă probleme locomotorii și de postură. Orice leziune ligamentară generează un nivel de instabilitate, fiind un factor favorizant pentru instalarea uzuri articulare premature. Traumatismele genunchiului pot interesa orice ligament, dar cele mai grave sunt rupturile ligamentului incrucișat anterior. 

O situație de acest gen a fost rezolvată cu succes, printr-o intervenție chirurgicală la Spitalul Regina Maria Brașov, iar soluția aleasă de medici a fost adaptată situației particulare a pacientului, dat fiind faptul că acesta se afla la al doilea traumatism grav al genunchiului. Acest nou traumatism a provocat ruperea grefelor montate la prima intervenție. 

A doua ruptură de ligamente

Articulația genunchiului este stabilizată de patru ligamente mari. Lezarea oricăruia dintre acestea, ruptura totală sau parțială ca urmare a unor accidentări, traumatisme sau mișcări greșite duc la instabilitatea articulației și la limitarea severă a funcției, imposibilitatea de a pivota, de a întoarce sau de a răsuci membrul inferior, concomitent cu durere, uneori severă. Deseori aceste traumatisme duc la rupturi ale meniscului (constituent al genunchiului care ajută la stabilizarea articulației și protejarea oaselor împotriva frecării), care complică și mai mult patologia genunchiului. Pentru o persoană care practică un sport, fie și la nivel de amator, o astfel de traumă atrage imposibilitatea de a efectua activități fizice peste un anumit nivel, dar în timp, în lipsa terapiei corecte, poate genera severe probleme de mobilitate. 

Cauzele care duc la ruperea unuia sau a mai multor ligamente sunt depășirea limitelor fiziologice ale amplitudinii de mișcare a articulației. Dintre mișcările nefiziologice, hiperflexia și hiperextensia combinate cu o mișcare rotatorie sunt cel mai frecvent implicate în producerea leziunilor ligamentare. 

Terapia pleacă de la stilul de viață al pacientului și de la vârsta acestuia. La sportivii care desfășoară o activitate fizică solicitantă este aleasă soluția chirurgicală cu scopul de a reconstitui anatomia normală a articulației, pentru a putea susține nivelul de efort anterior accidentului. Pentru pacienții care nu fac muncă fizică sau efort intens, se poate opta pentru tratamente conservatoare, nechirurgicale, care le permit să ducă o viață aproape normală, fără excese fizice. La acești pacienți, însă, instabilitatea predispune la uzură prematură.

Cazul tratat de coordonatorul secției dedicate, Dr. George Ovidiu Muntean, medic primar Ortopedie-traumatologie consideră că acest caz medical a fost unul special ca urmare a antecedentelor traumatice și chirurgicale prin care trecuse deja pacientul, un tânăr în vârstă de 22 de ani. În urmă cu trei ani acesta suferise o intervenție chirurgicală de reconstrucție a articulației, la o clinică din Germania, în cursul căreia se utilizase reconstrucția artroscopică a ligamentului încrucișat anterior prin transplant de autogrefă.  

Provocarea intervenției constă în alegerea unei noi grefe deoarece la operația precedentă se folosiseră tendoanele ischiogambieri - gracilis și semitendinos, cea mai utilizată tehnică de reconstrucție. Opțiunile aflate la dispoziția echipei chirurgicale au fost:

• Prelevare de grefă de la coapsa contralaterală
• Prelevare a tendonului de sub rotulă
• Prelevare a tendonului de deasupra rotulei
• Prelevare din tendonul Ahile
• Tendon de la donator sau artificial.

Fiecare dintre opțiuni are avantaje și dezavantaje. Calea aleasă a fost recoltarea de tendon cvadricipital: porțiune tendinoasă de deasupra rotulei, cu zona osoasă din rotulă. Acesta este un tip nou de abordare a reconstrucției articulației genunchiului.

Grefă de tendon cvadricipital

Structura tendonului cvadricipital permite realizarea de grefe cu dimensiuni variate, are o structură foarte asemănătoare cu cea a ligamentelor naturale ale genunchiului, ceea ce face recuperarea mai ușoară, rapidă și sporește capacitatea de integrare a grefei. Incizia pentru recoltare este mică, iar rezistența mecanică a grefei este bună. 

În ceea ce privește tendonul care este sursă pentru grefă efectele adverse sunt minime, funcția nu este afectată, acesta având capacitate de regenerare cvasicompletă.

„Când se aleg soluțiile de reconstrucție chirurgicală, vârsta și stilul de viață al pacientului sunt criterii esențiale. Vârsta este argumentul care justifică efortul unei intervenții complexe pentru a reda genunchiului o funcție cât mai aproape de cea normală, naturală și de a elimina riscul artrozelor precoce, cea mai frecventă consecință a instabilității articulare. Tot vârsta a fost și elementul care a oferit garanția că tendonul sursă se regenerează, iar grefa se integrează în noul rol repede și complet”, a explicat Dr.George Ovidiu Muntean. 

Povestea pacientului

Tânărul locuiește în Germana. Joacă fotbal și este foarte activ. În urmă cu trei ani a suferit prima ruptură de ligamente și situația a fost gravă, motiv pentru care a fost operat la un spital din  Loningen. Postoperator, după această primă intervenție, situația s-a rezolvat parțial, pacientul plângându-se de senzația de blocaj a genunchiului la unele mișcări, dar și de episoade dureroase. Recent, un nou accident a dus la ruptura grefelor. 

Întrebat care au fost motivele pentru care grefele inițiale s-au rupt, Dr.George Muntean a raspuns cu eleganță și diplomație: „Foarte probabil un accident din neatenție. Operația din Germania a fost realizată după toate regulile protocoalelor și strategiilor chirurgicale, astfel că nu i se poate aduce nicio critică. Dar, în definitiv, orice se poate strica”.

Pentru că era evident că în absența unei noi intervenții, care să reconstituie stabilitatea articulației, funcția genunchiului era compromisă, pacientul a ales să vină la clinica din Brașov. 

„De ce am venit la domnul doctor George Muntean? Pentru că un prieten a trecut prin mâinile domnului doctor cu o problemă severă și s-a refăcut complet și foarte repede. M-am simțit foarte confortabil cu domnul doctor. A analizat problema, mi-a explicat tot și mi-a spus că operația este singura alternativă. Mi-a explicat ce și cum va face, ca să înțeleg. Am decis să merg pe mâna dumnealui și mă bucur că am făcut asta. Dovada este faptul că, a doua zi dupa operație, nu mă mai durea deloc. Pot compara cum a fost la prima operație, în Loningen, cu tratamentul din Spitalul Regina Maria, din Brașov. Am avut tot confortul și toată atenția necesară, toți au fost amabili și prietenoși, iar doctorul Muntean mi-a dat încredere, așa că am știut că operația va fi un succes. Și așa a și fost”, și-a rezumat povestea tânărul pacient, care în urma discuțiilor cu medicii a decis să renunțe la fotbal și să se apuce de sporturi mai puțin periculoase, pentru a-și menaja pe viitor genunchiul operat de două ori. 

O intervenție atipică

La consult pacientul a venit în cârje, cu dureri la mers și la sprijin. Investigațiile clinice au confirmat rupturile grefelor anterioare, iar la RMN-ul realizat pentru confirmarea diagnosticului și a strategiei terapeutice care urma a fi aplicată, a confirmat leziunile ligamentului încrucișat reconstruit anterior prin intervenția chirurgicală precedentă și cea a meniscului medial, în toartă de coș. Aceasta din urmă era cea care provoca blocajul articular, concret fiind o ruptură lungă a meniscului, care s-a răsucit și s-a blocat între suprafețele osoase. 

S-a ales soluția grefei cu tendon cvadricipital cu pastilă osoasă rotuliană. Pentru că la prima intervenție chirurgicală s-au folosit șuruburi biocompatibile care nu au fost complet resorbite de organism, a fost necesară scoaterea acestora și montarea unora cu un diametru mai mare pentru a oferi susținerea optimă.  

Intervenția, deși extrem de complicată, a fost minim-invazivă, și s-a realizat reconstrucția ligamentară și repararea meniscului afectat.

După operație funcția articulației a fost reluată, durerea a dispărut, pacientul a putut să meargă de a doua zi, cu sprijin parțial pe membrul operat, iar durata spitalizării a fost minimă. Recuperarea definitivă, care este estimată a se obține în circa șase luni, implică kinetoterapia și mobilizarea membrului, după care tânărul care a trecut prin cele două reconstrucții de articulație a genunchiului se va putea reapuca de sport. Totuși, riscul unor traumatisme viitoare, efect al activității fizice, nu poate fi eliminat în totalitate.