Parchetul, sesizat în cazul transfuziei greşite de la spitalul CF 2
E gata raportul Corpului de Control al ministerului Sănătăţii, după verificările făcute la Spitalul CF2 din capitală. Vă reamintim, o pacientă a fost la un pas de moarte după ce i-a fost administrat, din greşeală, o grupă de sânge diferită de a ei. Spitalul a fost amendat cu 9.100 de lei. Iar Raportul a fost înaintat instanţei.
Neregulile descoperite de inspectorii trimiși de minister sunt grave. Acestea se referă la lipsa procedurilor și în același timp la nerespectarea celor existente. La nivelul secției obstetrică-ginecologie nu există o procedură pentru prescrierea analizelor, de asemenea s-a constatat că nu a fost înscrisă în foaia de observație efectuarea grupei sanguine, mai mult decât atât identificarea pacientei a fost făcută greșit, ceea ce a dus la etichetarea greșită a probei de sânge.
În raport se mai arată că atunci când s-au constatat efectele adverse ca urmare a transfuziei greșite, medicii coordonatori de la unitatea de transfuzii nu au anunțat medicii chirurgi care se ocupau de pacientă.
De asemenea lipseau informații sau erau insuficiente date înscrise pe foaia de observație cu privire la indicația de transfuzie și diagnosticul de reacție hemolitică.
Inspectorii au mai descoperit și nereguli în ceea ce privește curățenia, dezinfecția și lipsa sau nerespectarea procedurilor existente, motiv pentru care spitalul CF2 a fost amendat cu 9.100 de lei.
Redăm mai jos comunicatul transmis de Ministerul Sănătății:
Ministerul Sănătății va înainta Parchetului de pe lângă Judecătoria Sectorului 1 raportul de control rezultat în urma verificărilor de la spitalul CF2 în vederea analizei existenței unor posibile fapte de natură penală. Controlul a avut loc în perioada 22 august - 25 august. A fost verificat, în principal, managementului medical și procedural pentru cazul pacientei care a suferit accidentul transfuzional.
Concluziile raportului de control arată că:
1. Nu există la nivelul secției de obstetrică-ginecologie o procedură operaţională pentru prescrierea analizelor în funcţie de tipul intervenţiei medico-chirurgicale.
2. Nu a fost înscrisă în foaia de observație (FOCG) a pacientei efectuarea grupei sanguine ABO Rh(D).
3. Identificarea pacientei a fost greşită înainte de recoltarea probelor pretransfuzionale. Consecința a fost etichetarea greşită a probei de sânge. Procedura operaţională pentru recoltarea probelor pretransfuzionale nu descrie explicit etapele identificării pacientului.
4. Consimţământul informat privind transfuzia nu a fost semnat de către pacientă şi nu există dovezi că pacienta a fost informată cu privire la posibilitatea administrării transfuziei, act medical posibil în contextul unei afecţiuni ginecologice neoplazice.
5. Procedura de solicitare şi administrare a sângelui şi componetelor sanguine în blocul operator nu a fost respectată - nu s-a completat bonul cerere de sânge de către medicul prescriptor, nu s-a solicitat o nouă probă de sânge pretransfuzional, nu s-a consemnat în FOCG indicaţia de transfuzie și monitorizarea pacientei.
6. Controlul ultim pretransfuzional la patul bolnavului/bloc operator nu a fost efectuat, acest fapt fiind cauzat și de inexistența la data producerii evenimentului a cardurilor specifice prin neachiziţionarea acestora de către spital. La data controlului cardurile specifice fuseseră achiziţionate şi controlul ultim pretransfuzional se poate efectua.
7. Reacţiei postransfuzionale la pacientă nu a fost raportată de către medicul coordonator UTS şi medicul anestezist curant. De asemenea nu s-a comunicat echipei chirurgicale eroarea transfuzională care a dus la apariţia CID-ului.
8. Fişele de post ale medicilor prescriptori și ale asistenţilor medicali din secții nu au consemnate explicit atribuţiile care le revin în activitatea transfuzională conform Ordinului MSP nr. 1224/2006.
9. Au fost constatate înregistrări absente sau incomplete în FOCG a pacientei: indicaţia de transfuzie, diagnosticul de reacţie hemolitică posttransfuzională, momentul începerii/terminării transfuziei, persoana care a administrat/monitorizat transfuzia.
În altă ordine de idei, deși spitalul deține autorizație sanitară de funcționare cu program de conformare, acesta a fost vizat sanitar de către reprezentanți ai Serviciului Medical al Ministerului Transporturilor contrar dispozițiilor legale.
Pentru abaterile constatate la nivelul spitalului pe linie igienico-sanitară, sterilizare, gestionarea deșeurilor au fost aplicate sancțiuni contravenționale în sumă totală de 9.100 lei.
Urmărește știrile Digi24.ro și pe Google News
