Un bărbat în vârstă de 70 de ani din Alabama a murit recent la un spital din Florida, când un chirurg i-a îndepărtat din greșeală ficatul în loc de splină. Acest tip de eroare medicală este cunoscut sub numele de „eveniment fără precedent”, deoarece nu ar fi trebuit să se întâmple niciodată. Din păcate, acestea se întâmplă prea des.
Evenimentele fără precedent variază de la operarea organului sau a părții greșite, inserarea unei proteze greșite (cum ar fi articulațiile șoldului), până la obiecte străine (de obicei instrumente chirurgicale și tampoane) lăsate în interiorul pacientului, scrie StudyFinds.
Un eveniment/zi
În Regatul Unit, datele provizorii ale NHS arată că, între aprilie 2023 și martie 2024, au avut loc 370 de evenimente fără precedent. În cei trei ani anteriori, cifrele au fost, în ordine inversă, 384 (2022-23), 407 (2021-22) și 364 (2020-21). Deci, aproximativ, unul dintre aceste evenimente are loc în fiecare zi. Având în vedere numărul de proceduri efectuate zilnic de NHS, aceste cifre sunt impresionant de scăzute.
În SUA, s-a înregistrat recent o creștere a numărului de astfel de evenimente, cu 1 440 în 2022 și 1 411 în 2023. Înainte de această dată, evenimentele erau mai puțin de 1.000 pe an. În 2023, 18% dintre aceste evenimente au dus la decesul pacientului, iar 8% la vătămări permanente sau pierderea funcției.
Care sunt cele mai frecvente erori?
Luându-l în considerare pe bărbatul din Alabama, este greu de înțeles cum un chirurg ar putea confunda splina și ficatul, având în vedere că elementele de bază ale anatomiei sunt predate devreme în medicină. Și apoi, în anii următori de formare postuniversitară, medicii se concentrează asupra domeniilor lor de specialitate, cum ar fi chirurgia generală, ortopedia, neurologia și altele, ceea ce le consolidează și mai mult cunoștințele despre regiunea de specialitate aleasă.
Multe cariere chirurgicale necesită cel puțin 15 ani de formare medicală în Regatul Unit și perioade similare în SUA și în alte țări. Cu toate acestea, este bine recunoscut faptul că, atunci când aceste erori au loc, ele sunt adesea multifactoriale.
Cele mai frecvente erori sunt observate pe partea greșită a corpului. Oamenii sunt simetrici în multe feluri, cu perechi de diverse organe, astfel încât se produc confuzii cu privire la stânga și dreapta.
În urologie, studiile au arătat că în peste 10% din cazuri scrisorile clinice nu menționează partea bolnavă (8,7%) sau menționează partea greșită (3,3%). Iar uneori imaginile radiologice sunt plasate pe ecran în mod greșit. Aceste lucruri pot duce la faptul că pacienților li se extirpă rinichiul sănătos în loc de cel bolnav.
Alte structuri pereche care sunt adesea îndepărtate din partea greșită sunt testiculele, care pot lăsa pacienții infertili.
Erori chirurgicale similare au afectat fertilitatea femeilor, chirurgii îndepărtând trompa uterină (falopiană) greșită. În alte erori, au fost îndepărtate ovare sănătoase sau, cel puțin într-un caz, au fost îndepărtate din greșeală (ar fi trebuit să fie îndepărtat apendicele femeii însărcinate), ceea ce a condus, din păcate, la decesul pacientei.
Un studiu realizat în SUA sugerează că specialitatea chirurgicală cea mai susceptibilă de a efectua operații la locul greșit a fost ortopedia (35%), urmată de neurochirurgie (22%) și apoi de urologie (9%).
Uneori, alte circumstanțe, cum ar fi identitățile greșite și erorile administrative, duc la deces. De exemplu, un spital din Bronx, New York, a deconectat sistemul de menținere a vieții pacientului greșit. Într-un alt caz tragic, o fată de 17 ani a primit inima și plămânii unui donator, dar acestea erau incompatibile cu grupa sanguină. Ea a murit la scurt timp după aceea.
Aceste tipuri de erori sunt rareori publicate în revistele medicale, probabil din cauza implicațiilor juridice. Prin urmare, mass-media este adesea prima sursă care prezintă în detaliu aceste erori. Cu toate acestea, rapoartele media tind să conțină puține informații medicale relevante care ar putea permite să se tragă învățăminte mai ample din aceste cazuri.
Editor : S.S.
