Raportul din 2016: Neregulile depistate de Corpul de Control la intervenția de la Colectiv. Cum a intervenit DSU
Imaginile cu primele minute de intervenție ale autorităților la incendiul de la Colectiv, ținute ascunse timp de patru ani, au fost publicate astăzi de Libertatea. În această înregistrare se vede haosul care a domnit în primele minute ale intervenției de la incendiul din seara zilei de 30 octombrie 2015. Ele nu au ajuns la procurorii care au anchetat cazul Colectiv, deoarece au fost ascunse de superiorii subofițerului de la ISU.
Autorul acestor imagini, un subofițer de la ISU, a declarat sub protecția anonimatului că „în imaginile filmate de Departamentul de Informare și Relații Publice al ISU se vedea altceva decât versiunea care fusese comunicată oamenilor, anume că intervenția de salvare a vieților a fost impecabilă, aceste imagini nu au fost făcute publice niciodată!”
Un punct de vedere asemănător, ba chiar critic, apare și în Raportul Corpului de Control al Guvernului Cioloș, publicat în anul 2016.
Concluziile din Raportul Corpului de Control cu privire la intervenția de la Colectiv
Vă prezentăm concluziile acestui raport, în contextul noilor imagini apărut cu privire la intervenția de la Colectiv, în urma căruia și-au pierdut viața 65 de oameni, iar peste o sută au fost răniți:
- Intervenția de urgență în urma incendiului de la clubul Colectiv din București din seara de 30 octombrie 2015 a fost în mare parte o acțiune necoordonată, cu elemente de improvizație a autorităților, aspect cauzat în principal de:
-
lipsa de exerciții în caz de urgențe majore;
-
neconcordanțe în legislație;
-
baza materială deficitară;
- Primele două apeluri (din cele 11 din intervalul orar 22:32-22:43) care au fost transferate de către Sistemul Național Unic pentru Apeluri de Urgență 112 către dispeceratele diferitelor structuri au fost înregistrate la ora 22:32, chiar în momentul declanșării incendiului. Cu toate că cel puțin unul dintre apeurile primite conținea elemente care arătau existența unei situații foarte grave, Planul Roșu de Intervenție nu a fost declanșat imediat ci doar după parcurgerea unor etape, prevăzute în legislația în vigoare, care pot fi descrise ca fiind birocratice, încondițiile în care aceeași legislație permite și mecanisme mai rapide de intervenție pentru alte situații de urgență (dezastre aviatice sau feroviare etc). Astfel, Planul Roșu de Intervenție a fost declanșat la ora 22:50, la 18 minute de la primele apeluri la numărul unic de urgență și la 7 minute de la momentul informațiilor primite de la echipajele aflate la locul intervenției.
- Numărul mare de apeluri (11 apeluri în 11 minute, provenite din aceeaşi locaţie), transferat de către Sistemul Naţional Unic pentru Apeluri de Urgenţă 112 către dispeceratul Inspectoratului pentru Situaţii de Urgenţă „Dealul Spirii" Bucureşti — Ilfov şi/sau dispeceratul Serviciului de Ambulanţă Bucureşti-Ilfov, putea şi ar fi trebuit să determine dispeceratul comun să informeze imediat inspectorul şef al Inspectoratului pentru Situaţii de Urgenţă „Dealul Spirii” Bucureşti — Ilfov despre amploarea incidentului. Dar această informare s-a realizat abia la ora 22:44, după ce primele echipaje ajunseseră la faţa locului şi raportaseră un număr mare de victime - peste 60. Prin urmare, în acest caz, procedura nu a fost respectată, pentru motive care nu au fost comunicate echipei de control.
- Având în vedere specificul unei intervenții de urgență în cazul unor accidente cu victime multiple se impune separarea, atât institutională, cât şi de facto, a activitătii de comunicare către public a informatiilor cu privire la interventie, care trebuie să fie efectuată de către persoane cu atributii exclusive în acest sens, de cea de coordonare şi conducere a activitătilor de interventie.
- Există elemente de incertitudine cu privire la comunicarea declanşării Planului Roşu de Interventie către toate entitătile implicate în intervenție. Astfel, Planul Roşu de Interventie prevede dispunerea aplicării procedurii privind colaborarea şi alertarea echipajelor din cadrul serviciilor de sprijin prin dispeceratul comun de către comandantul Operatiunilor de Salvare. Aceasta nu a fost respectată, întrucât, de exemplu, Directia Generală de Politie a Municipiului Bucureşti a comunicat oficial Corpului de Control al Primului-Ministru că nu i-a fost transmisă informarea cu privire la declanşarea Planului Roşu de Interventie la nivelul municipiului Bucureşti şi judetului Ilfov. Mai mult decât atât, înscrisurile transmise de Serviciul de Arnbulantă Bucureşti Ilfov, Jandarmeria Municipiului Bucureşti şi Politia Locală a Municipiului Bucureşti nu fac referire la momentul la care a fost instituit Planul Roşu de Interventie.
- La nivelul Inspectoratului General pentru Situatii de Urgență, al Inspectoratului pentru Situatii de Urgentă „Dealul Spirii” Bucureşti — Ilfov şi al Departamentului pentru Situatii de Urgentă au existat raportări cu neconcordante mari referitoare la numărul fortelor angrenate în interventie.
- Şeful Departamentului pentru Situatii de Urgentă, ajuns la locul interventiei de la clubul Colectiv, ar fi trebuit, conform legislatiei în vigoare, să coordoneze toate activitătile de interventie, nu doar activitatea de prim ajutor calificat şi asistentă medicală de la locul evenimentului. Prin actul nornativ de înfiintare al Departamentului pentiu Situatii de Urgentă s-a stabilit că acesta coordonează cu caracter permanent, la nivel national, activitătile de prevenire şi gestionare a situatiilor de urgentă, de asigurare şi coordonare a resurselor umane, materiale, financiare şi de altă natură necesare restabilirii stării de normalitate, inclusiv primul ajutor calificat şi asistentă medicală de urgentă in cadrul unitătilor şi compartimentelor de primire a urgentelor (UPU/CPU), până la internarea în spital.
- Având în vedere responsabilitătile Directiei Generale de Politie a Municipiului Bucureşti şi ale Directiei Generale de Jandarmi a Municipiului Bucureşti în aplicarea Planului Roşu de Intervenţie, prevăzute în legislatie, accesul oricăror persoane fără atribuţii în domeniu ar fi trebuit să fie unul limitat la locul interventiei şi nu unul în măsură să afecteze acordarea ajutorului de urgentă.
- Lipsa aparentă a unei coordonări reale a operaţiunii de intervenție, a fost evidenţiată şi de faptul că unele echipaje s-au panicat şi au început să comunice haotic informatii către dispecerat.
În noaptea de 30 octombrie 2015 la Ambulanță lucrau doar jumătate din numărul necesar de angajați
- Baza materială a Serviciului de Arnbulantă Bucureşti-Ilfov şi numărul personalului au fost şi sunt insuficiente chiar şi raportat la intervenţia în situatii obişnuite, element în măsură să afecteze grav capacitatea de interventie a acestei structuri. La aceasta se adaugă nivelul scăzut al salariilor personalului medical din cadrul SABIF, ceea ce determină plecarea acestuia către alte state. Astfel, la data de 30.10.2015, Serviciul de Ambulantă Bucureşti-Ilfov dispunea de 182 de ambulante, din care 152 se aflau în stare de functionare. Din numărul de ambulanţe funcţionale, la data de 30.10.2015, 76% erau foarte vechi şi in situaţie de casare. Conform legislatiei şi raportat la numărul populatiei, declarate statistic la nivelul municipiului Bucureşti şi al judeţului Ilfov, la data de 30.10.2015, Serviciul de Ambulantă Bucureşti-Ilfov ar fi trebuit să functioneze cu un număr de 1.740 angajati, dar acesta funcţiona doar cu un număr de 868 de persoane, având astfel un deficit de 50,11%. Cu toate acestea, numărul maxim de ambulante aparţinând Serviciului de Ambulantă Bucureşti-Ilfov, prevăzut în Planul Roşu de Intervenţie, a fost depășit în noaptea interventiei. Astfel, declanşarea Planului Roşu de Interventie, etapa a II-a, prevede completarea efectivelor de la faţa locului, în functie de necesitate, cu până la 30% din ambulantele SABIF aflate în tura de serviciu. Acest procent a fost depăşit în cazul interventiei de la Clubul Colectiv prin participarea a 29 de ambulante SABIF. Astfel, la 30.10.2015, erau funcţionale doar 152 ambulante. in 24 de ore, există două ture de câte 12 ore. Prin urmare, pe tură ar fi fost maximum 76 ambulante, iar 30% din 76 de ambulante reprezintă 22 de ambulanţe.
„Raportările au fost confuze chiar şi-n privinta numărului total de decese”
- Ca notă unitară în ceea ce priveşte datele primite de la diversele entităţi implicate, s-a remarcat lipsa de coerentă şi datele contradictorii cu privire la numărul de echipaje existent la fata locului, numărul total de victime, numărul de pacienti intemaţi în fiecare spital, numărul de pacienti depistati cu infectii nosocomiale, numărul de pacienţi transferati în afara tării şi locaţia acestora, raportările fiind confuze chiar şi-n privinta numărului total de decese.
- Raportul Direcţlei de Sănătate Publică a municipiului Bucureşti contine date contradictorii atât în ceea ce priveşte numărul pacientilor din fiecare spital, cât şi în ceea ce priveşte numărul infecţiilor nosocomiale, ridicând suspiciuni privinţa controalelor în baza cărora a fost întocmit.
- Din datele aflate la dispoziţia echipei de control, nu rezultă că la data de 30.10.2015 ar fi existat Planul Alb cadru Ia nivelul Ministerului Sănătăţii în ceea ce priveşte solicitarea declanşării, respectiv declanşarea efectivă a Planului Alb, existent la nivelul fiecărei unităţi spitaliceşti de urgenţă, municipale şi orăşeneşti, deşi în cazuri particulare acesta a fost declanşat, aşa cum se precizează în prezentul raport, procedura prevăzută nu a fost respectată.
- Decizia de neinstalare a posturilor medicale avansate a fost o decizie de oportunitate asumată de către şeful Departamentului pentru Situaţii de Urgentă, conform căruia a fost avut în vedere modul de organizare al activităţii de triaj, transportul rapid al victimelor la spital şi faptul că ridicarea unui astfel de cort durează 18 minute, ceea ce ar fi întârziat activităţile de asistenţă medicală de urgenţă propriu-zise. Cu toate acestea, Corpul de control al Primului-ministru a constatat că încă din primele faze ale intervenţiei au fost luate măsuri în vederea instalării posturilor medicale avansate, dar, ulterior, resuscitarea victimelor a avut loc în condiţii improprii, direct pe asfalt.
- Ambulanţele private nu au fost solicitate la intervenţia de la clubul Colectiv, dar au fost utilizate în noaptea de 30.10.2015 pentru a deservi alte urgenţe medicale de pe raza municipiului Bucureşti, preluând astfel sarcina pe care ambulanţele entităţilor publice nu o mai puteau asigura.
- Unitatea de îngrijire a arşilor gravi din cadrul Clinicii de Chirurgie Plastică şi Microchirurgie Reconstructivă din cadrul Spitatului Clinic de Urgenţă Bucureşti (Floreasca) era, la data de 30.10.2015, complet dotată şi funcţională, atât la nivelul saloanelor, sălii de pansamente, sterilizării proprii, cât şi a blocului operator în noaptea de 30/31 octombrie 2015 au fost efectuate 78 operaţii în blocul operator din Unitatea de a arşilor gravi, dintre care 67 pentru pacienţii victime ale incendiului de la clubul Colectiv şi 11 operaţii pentru pacienţii internaţi în urma altor evenimente. Unitatea nu a fost şi nu este folosită, desi este cea mai modemă şi poate asigura cea mai bună îngrijire pentru pacienţii cu arsuri grave.
„Statul român nu a activat Mecanismul de protectie civilă al Uniunii Europene, deşi acesta era aplicabil”
- Statul român nu a activat Mecanismul de protectie civila al Uniunii Europene, deşi acesta era aplicabil, deoarece decidenţii de la acel moment au considerat că nu ar fi fost nevoie de resurse suplimentare, capacitatea proprie a statului român nefiind depăşită. Cu toate acestea, din informaţiile din mass-media, în noaptea de 30/31 octombrie 2015 şi în zilele următoare, toate locurile disponibile în cadrul unitaţilor de primiri urgenţe din municipiul Bucureşti erau ocupate. Pe de altă parte, având în vedere specificul tragediei au fost întâmpinate dificultaţi în ceea ce priveşte tratarea simultana a unui numar foarte mare de pacienţi cu arsuri grave. Astfel, s-a luat decizia de a se purta discuţii directe bilaterale cu centre de arşi performante din Belgia, Olanda, Marea Britanie, Norvegia, Germania şi Franţa. Au existat familii ale unor victime care au contactat direct centre medicale din alte state şi au existat mai mulţi medici din străinătate care au contactat direct spitalele din România, iar, în acest context s-a simţit lipsa unei coordonări a asistenţei din străinatate de către decidenţi din cadrul sistemului medical din Romania. Decizia de a nu activa Mecanismul de protecţie civilă al Uniunii Europene a fost o decizie de oportunitate, luată pe baza analizei situatiei concrete şi a stabilirii de contacte directe cu centre specializate din alte state membre ale Uniunii Europene. Pe viitor, Corpul de control al Primului-ministru propune ca acest mecanism să fie activat, acolo unde situaţia o impune, chiar dacă în paralel sunt întreprinse şi alte demersuri.
- La data efectuării controlului au fost constatate mai multe neconcordante legislative la nivelul actelor normative care reglementează acordarea asistentei de urgentă în caz de accidente colective, calamităti şi dezastre în fază prespitalicească.
Cum a intervenit fiecare instituție în parte la Colectiv: „DSU - a manifestat deficiențe”
Modul de actiune al instituțiilor implicate în interventia din seara de 30.10.2015 este apreciat ca fiind unul sub medie, raportul constatând că există institutii care şi-au făcut datoria în mod corespunzător şi altele care au manifestat deficiente, astfel:
➢ Instituția Prefectului — corespunzător;
➢ Serviciul de Telecomunicaţii Speciale — corespunzător;
➢ Inspectoratul pentru Situaţii de Urgenţă „Dealul Spirii” Bucureşti — Ilfov — a manifestat deficienţe. În principal, această institutie nu a respectat procedurile în ceea ce priveşte posibila declanşare mai devreme a Planului Roşu de Interventie, nu a alertat echipajele din cadrul serviciilor de sprijin, a existat o succesiune la comanda operatiunilor a unui număr mare de persoane într-un interval foarte mic de timp, iar pe durata controlului, nu a reuşit să fumizeze numărul exact şi felul utilajelor care au participat la actiunea din data de 30.10.2015;
➢ Serviciul Mobil de Urgenţă, Reanimare Descarcerare — corespunzător;
➢ Departamentul pentru Situaţii de Urgenţă — a manifestat deficienţe. În principal această institutie nu a respectat prevederile imperative ale Ordonantei de Urgentă a Guvemului nr. 1/2014 privind unele măsuri în domeniul managementului situaţiilor de urgenţă, precum si pentru modificarea si completarea O.U.G. nr. 21/2004 privind Sistemul Naţional de Management al Situaţiilor de Urgenţă, în ceea ce priveşte coordonarea în ansamblu a situatiilor de urgentă, nu doar a activitătii de prim ajutor calificat şi asistentă medicală de la locul evenimentului;
➢ Direcţia Generală de Poliţie a Municipiului Bucuresti — corespunzător
➢ Direcţia Generală de Jandarmi a Municipiului Bucuresti — corespunzător;
➢ Serviciului de Ambulanţă Bucuresti-Ilfov — corespunzător;
➢ Spitalele unde au fost internate victimele — au manifestat deficienţe. Concluzia se referă, în ansamblu, la spitalele în care au avut internate victime ale incendiului de la clubul Colectiv. Astfel, au fost evidentiate probleme din cauza inexistentei planurilor albe de asistentă în situatil de urgentă, la care se adaugă nefunctionarea la capacitate a Clinicii de Chirurgie Plastică şi Microchirurgie Reconstructivă din cadrul Spitalului Clinic de Urgentă Bucureşti (Floreasca) şi a raportărilor contradictorii atât în privinta numărului de victime internate cât şi în privinta infectiilor nosocomiale;
➢ Direcţia de Sănătate Publică a numicipiului Bucureşti — a manifestat deficienţe. Concluzia are la bază raportul acestei institutii, care conţine date neconcludente şi contradictorii, atât în ceea ce priveşte numărul pacienţilor din flecare spital cât şi în ceea ce priveşte numărul infectiilor nosocomiale, ridicând suspiciuni în privinta controalelor în baza cărora a fost întocmit. De asemenea, inexistenta planurilor albe la nivelul spitalelor poate fi imputată şi acestei institutii din cauza neimplicării în elaborarea acestor planuri.
În consecintă, se impune reformarea radicală şi îmbunătăţirea sistemului de asistență de urgență în caz de accidente colective, calamități şi dezastre în fază prespitalicească, precum şi a asistentei de urgentă în cadrul spitalelor.
Reacția lui Raed Arafat la Raportul Corpului de Control
Șeful DSU a considerat atunci că informațiile din raport precum cele potrivit cărora intervenția a fost „sub medie”, că sistemul de urgență trebuie reformat radical sau că se fac „improvizații” în intervenții sunt neargumentate și inacceptabile pentru un document de o asemenea importanță, ridicând un semn de întrebare asupra profesionalismului autorilor raportului.
Raed Arafat și Nicolae Bănicioiu, audiați în 2019 la Parchetul General
Fostul ministru al Sănătății, Nicolae Bănicioiu, citat în calitate de martor la Parchetul General, pentru audieri în dosarul tragediei de la Colectiv, nu s-a prezentat, miercuri, invocând motive personale. Avocatul victimelor a cerut ca fostul demnitar să fie adus cu mandat.
Marți a fost audiat și șeful Departamentului pentru Situații de Urgență, Raed Arafat, după ce procurorii Parchetului General au deschis un dosar deschis ca urmare a plângerii părinților victimelor și supravietuitorilor tragediei de la Colectiv, care au acuzat autoritățile de neglijență și ucidere din culpă.
„Am fost ieri (marți – n.r.) când, în sfârșit, s-a prezentat domnul Raed Arafat. Astăzi (miercuri – n.r.) am venit pentru că fusese citat domnul Bănicioiu (Nicolae Bănicioiu – fost ministru al Sănătății – n.r.), care, din motive personale, nu poate veni. OK. Am solicitat, atunci, să fie adus cu mandat de aducere, că așa zice legea. (...) Nu îi comentez gesturile domnului, că se manifestă o senzație de teamă de câteva săptămâni pentru că cineva trebuie să răspundă și nu doi pompieri și trei graficieni”, a spus Doru Viorel Ursu, avocatul familiilor și victimelor tragediei din Clubul Colectiv.
În 30 octombrie 2019, se vor împlini 4 ani de la tragedia din clubul Colectiv. În urma incendiului, au murit la faţa locului 26 de persoane, iar apoi mulţi dintre răniţii internaţi, numărul victimelor ajungând atunci la 64. Printre cei care şi-au pierdut viaţa în urma tragediei erau artişti, fotografi, jurnalişti, olimpici şi studenţi. Ulterior, la un şi 9 luni după tragedie, un alt tânăr a murit, ridicând bilanţul total la 65. Zeci de persoane încă se află sub tratament pentru a-şi îngriji rănile.
Citește și
FILMAREA făcută de pompieri la Colectiv și ascunsă până astăzi
Redactor web: George Costiță
Descarcă aplicația Digi24 și află cele mai importante știri ale zilei
Urmărește știrile Digi24.ro și pe Google News